La mayoría de las personas que viven en Estados Unidos tienen un seguro médico privado porque el gobierno federal no ofrece un sistema de salud público -para todos- como sucede en otros países desarrollados. Por ello, es importante tener un conocimiento lo más claro posible sobre este complejo sistema para cuidar de tu salud y tus finanzas.
Para quienes vivimos en el estado de Washington, encontrar atención médica especializada es un proceso abrumador. Entre referencias médicas, requisitos del seguro y trámites administrativos, entender cómo moverse dentro del sistema de salud puede marcar una gran diferencia en la calidad y rapidez del cuidado que reciben nuestras familias.
En este artículo, hablamos con una experta navegadora del sistema de salud para aclarar dudas comunes y ofrecer una guía práctica.
Giselle Zapata García se destaca como Gerente de Participación Comunitaria. Ha estado en el rubro de la salud por casi 3 décadas y actualmente trabaja para la agencia de Salud Pública de Seattle y el Condado King. Ella nos guía desde cómo conseguir una cita con un especialista hasta qué pasos seguir con el seguro médico. El objetivo es transmitir la información clave para tomar decisiones informadas y evitar obstáculos innecesarios.
Para iniciar, preguntamos a Giselle qué pasos debe seguir un papá o una mamá si su hijo necesita ver a un especialista. ¿Cómo se empieza este proceso?
“Lo primero es decirle a su médico de cabecera (primary care provider) que requiere un especialista. Si su doctor recomienda que es necesario que el menor vea a un médico especializado, le va a dar lo que llaman una referencia.
Y es que, en muchos países latinoamericanos uno simplemente va directo con el especialista, pero aquí no es así; aquí no puedes decir ‘mi hijo necesita un dermatólogo’ y hacer la cita por tu cuenta —lo primero que te van a pedir es una referencia del médico de cabecera.
Ahora, también influye el tipo de especialidad que se necesita. Algunas tienen muchos doctores disponibles, pero otras no tanto. Por eso, vale la pena preguntar si en la clínica hay alguien que hable tu idioma y/o que entienda tu cultura. No siempre se puede escoger, pero no se pierde nada con preguntar. Es mucho mejor poder hablar directamente con el especialista sin necesidad de intérprete, y si además entiende de dónde vienes, la comunicación fluye mejor”.
Aquí cabe agregar que Zapata García subraya la necesidad de comprender que dicho especialista se puede cambiar, es decir, nada está escrito en piedra.
“Si sientes que el médico que te asignaron no funciona para tu hijo, para tu familia puedes solicitar un cambio, considerando lo que mencioné anteriormente sobre la disponibilidad de los especialistas. Dependiendo de la especialidad, a veces hay varios médicos, a veces casi no hay, o hay muy pocos. Pero es bueno saber que tenemos derecho a cambiar de médico si lo consideramos necesario”.
La siguiente pregunta que formulamos tiene que ver con las diferentes opciones de seguros médicos: Sí el menor tiene Apple Health en vez de un seguro privado, ¿qué debería saber como padre de familia sobre cada uno de estos planes?
Esto fue lo que nos detalló Giselle:
Diferencias entre Apple Health y un seguro privado
Apple Health y los seguros médicos privados funcionan de forma parecida, aunque tienen sus diferencias. Con Apple Health, primero aprueban tu solicitud y después eliges un plan (o te asignan uno si no escoges a tiempo). En ese caso, también te asignan un médico de cabecera.
¿Y si quiero que mi hijo siga con su pediatra?
Si te asignaron a otro doctor, puedes pedir que tu hijo siga con tu pediatra de confianza, siempre y cuando ese médico tenga contrato con el plan que te asignaron como Molina Healthcare o Coordinated Care. Esto varía por condado pero puedes llamar al plan y pedir que hagan el cambio. Vale la pena intentarlo.
¿Y cómo funciona con un seguro privado?
Con seguros privados, como los que ofrecen en los trabajos a través de las empresas, puede haber más cambios. A veces, de un año a otro, el plan se modifica para ahorrar costos, y eso puede significar menos opciones para los empleados. Por ejemplo, antes podías ir a cualquier clínica “dentro de la red”, pero con los cambios te hacen elegir entre redes específicas, como UW, Evergreen o Multicare. Y si no hay opciones cerca de donde vives, puede ser complicado.
¿Qué pasa si voy a un doctor fuera de la red?
En los seguros privados existe la opción de ir a doctores “fuera de la red” (“out of network”), pero sale caro. En muchos casos, tú terminas pagando el 80% del costo y el seguro solo cubre el 20%. Por eso es importante saber qué clínicas y doctores están “in network”.
Si compras tu plan en el Washington Healthplanfinder
Si no tienes seguro a través del trabajo y compras uno en el sitio web del estado, Washington Healthplanfinder, también hay niveles que cambian cuánto pagas y cuánto te cubren.
· El nivel Bronce es el más barato por mes, pero tiene el deducible más alto.
· El Plata es un punto medio.
· El Oro cuesta más mensualmente, pero cubre más y tiene copagos más bajos.
Elegir bien depende de tus necesidades. Si tu hijo necesita atención médica constante, a veces conviene pagar un poco más cada mes y no tanto al momento de usar el seguro.
Contar con ayuda marca la diferencia
“La verdad, entender todos estos detalles no es fácil. Por eso existen los navegadores certificados, como nosotras y quienes trabajan en clínicas comunitarias o agencias del condado. Los navegadores te pueden ayudar a entender tu plan, hacer cambios o buscar lo que más te conviene”.
Muchos niños califican para Apple Health
Aquí en Washington, una gran parte de los niños y jóvenes califican para Apple Health. Y a pesar de que es un sistema relativamente sencillo de entender, sigue teniendo sus pasos y reglas. Por eso es importante estar informados y buscar ayuda cuando se necesita.
Tener seguro no siempre significa saber usarlo
Algo que pasa seguido es que hay familias con seguro médico privado, pero no saben utilizarlo. Y eso es triste, porque aunque no es tan complicado, muchas veces se siente así. Hay papás que tienen seguro médico, dental y de la vista… ¡y jamás los han usado para atenderse o atender a sus familias!
Aunque no siempre es parte de nuestro trabajo ayudar con seguros privados, cuando llegan con sus hijos —y estamos apoyando a la familia— aprovechamos para explicarles cómo funciona su seguro. Es importante que sepan aprovechar lo que ya tienen. Por eso esta conversación es tan valiosa.
Aquí consultamos con Giselle ¿Cuáles son los problemas más comunes que enfrentan las familias cuando buscan atención con especialistas para sus hijos, como en salud mental o desarrollo? ¿Qué se puede hacer cuando hay trabas o cuando no hay respuestas claras?
“Una de las dificultades más comunes es que los especialistas están saturados y no hay citas disponibles por meses. Esto se ha vuelto aún más complicado desde la pandemia, y muchas familias lo están sintiendo. En algunos sistemas de salud pasa más que en otros, pero es un problema frecuente. Cuando el médico de cabecera dice que va a mandar una referencia a un especialista, es importante que los papás hagan dos preguntas básicas en ese momento:
· ¿Yo tengo que llamar o ellos me van a llamar?
· ¿Qué debo hacer si no me llaman?
Cada sistema médico funciona distinto. Algunos te dan una hoja y tú tienes que llamar, otros la mandan por fax y te llaman después. Pero si no sabes qué hacer, es fácil quedarse esperando sin saber a quién acudir”.
El caso de Ana
Ana Pineda es madre soltera de dos hijos y vive en Mountlake Terrace. Sus niños asisten a la primaria Cedar Way. Ana nos compartió su experiencia al intentar acceder a atención médica especializada para su hijo menor. A pesar de tener seguro médico, enfrentó largas listas de espera y falta de comunicación por parte de los proveedores. “Me dijeron que me llamarían, pero nunca lo hicieron. Tuve que llamar yo misma varias veces para conseguir una cita”, relató Ana. Además, destacó la dificultad de encontrar profesionales que hablen español y comprendan su cultura.
Hay que insistir y hacer seguimiento
Regresamos con la experta navegadora—y para enfatizar la situación de Ana—Giselle nos dice que si pasa el tiempo y no te llaman, no hay que quedarse con los brazos cruzados.
“Hay que llamar, insistir, pedir hablar con un supervisor si es necesario. Es frustrante, especialmente cuando se trata de la salud de tus hijos, pero no hay que dejar pasar el tiempo. Uno tiene derecho a saber qué está pasando y es válido exigir que te informen. Si te dan cita para dentro de varios meses, pero tu hijo necesita atención más pronto, puedes explicar tu situación y pedir que te pongan en la lista de espera. A veces sí pueden mover la cita o darte una opción más rápida, pero nada de esto va a pasar si permaneces en silencio”.
Reclamar también es parte del proceso
“Adicionalmente, si sientes que no te están ayudando o simplemente no te contestan, también es válido levantar una queja. Muchas personas no saben que tienen ese derecho, pero hospitales y clínicas deben tener formularios u oficinas para eso. Reclamar, con respeto, también es una forma de abogar por ti y por los tuyos. Y es tu obligación, como cabeza de familia.
El espinoso tema de la salud mental
En este punto, Zapata García insistió en recalcar algo que ella siente necesario para la entrevista, e hizo énfasis en una de las cuestiones más delicadas y que aún se siente como tabú en nuestra comunidad.
“Últimamente, el tema de la salud mental está fuera de control. Hay muchísima necesidad, pero muy pocos proveedores, y menos aún que hablen español. Aunque ha mejorado un poco, sigue siendo muy difícil encontrar apoyo en nuestro idioma y con alguien que entienda nuestra cultura.
Lo bueno es que el seguro médico normalmente sí cubre servicios de salud mental. El problema es que a veces te toca con alguien que no habla español, y eso puede hacer que no te sientas cómodo. Hablar de lo que uno siente ya es difícil, y más aún si no hay conexión por el idioma o las experiencias culturales.
Además, en nuestra comunidad latina sigue siendo un asunto muy complicado. A muchos nos cuesta hablar de salud mental, sea por miedo, por pena, o porque no estamos acostumbrados. Pero es importante empezar a cambiar eso poco a poco, buscar ayuda cuando se necesita, y saber que no estamos solos”.
Otro de los dilemas que aquejan a nuestra comunidad
Vivir en áreas rurales puede hacer que conseguir atención médica —especialmente con especialistas o pediatras— sea mucho más complicado. En lugares como el condado Snohomish, hay pueblos muy pequeños donde apenas hay un dentista o muy pocas clínicas. A veces incluso llevar servicios móviles a esas comunidades es difícil por cuestiones de acceso, como caminos angostos o puentes que no soportan vehículos grandes, en los que generalmente se transporta la unidad para ofrecer atención a las personas.
“La realidad es que, en zonas rurales, la gente ya sabe que muchas veces tendrá que viajar para recibir atención médica. Por eso es clave conocer bien tu seguro médico y saber qué opciones tienes. Si te asignan un doctor, trata de elegir al que te quede lo más cerca posible de tu casa, especialmente si no tienes carro o transporte confiable.
También es importante saber si puedes seguir con tu pediatra de confianza, aunque te hayas mudado. Si tienes Apple Health o un seguro privado, puedes preguntar si tu plan trabaja con ese doctor y pedir que lo asignen oficialmente para tu hijo”.
Giselle dice que este tipo de conversaciones las tienen -los navegadores- con familias que viven en áreas rurales: Asegurarse de que conocen sus opciones y entienden cómo funciona su seguro y poder acceder a la atención que necesitan, aunque estén lejos de la ciudad.
“Porque sí, en estas zonas hay menos recursos, pero con la información correcta se pueden tomar mejores decisiones”, enfatiza.
¿A dónde puedo acudir para que me orienten?
Giselle explica que en el estado de Washington, cada condado tiene programas diferentes.
“Lo bueno es que hay ayuda disponible. Por ejemplo, existen los navegadores certificados del Health Benefit Exchange, y muchos trabajan dentro de clínicas comunitarias como Sea Mar o Community Health Center de Snohomish County.
Además, hay líneas de ayuda como el Programa de Acceso a Salud Comunitaria, (CHAP/Community Health Access Program), donde trabaja nuestro equipo. A veces la gente llama con una duda sencilla, y en la conversación nos damos cuenta de que también califican para otros servicios —como programas para mujeres embarazadas, planificación familiar, o incluso ayuda para pagar servicios básicos como la luz.
Aunque CHAP está financiado por el condado King, no rechazamos a nadie. Ayudamos a personas de cualquier condado a conectarse con los recursos disponibles en su zona. Lo importante es que la familia sepa que no está sola, y que hay gente dispuesta a guiarlos en este proceso, paso a paso”.
Un recordatorio importante
“Muchas personas de nuestra comunidad sienten que el sistema de salud es muy difícil de entender, y eso es completamente válido. No se trata de memorizar todo, pero sí de estar abiertos a aprender un poquito. Con solo tener lo básico claro, ya puedes usar tu seguro médico —ya sea privado o Apple Health— de manera más efectiva, y lo más importante: no esperar hasta que haya una emergencia para buscar atención. Nuestra salud, y la de nuestros hijos, merece cuidado a tiempo”.
Para terminar…
Navegar el sistema de salud en Estados Unidos no es fácil, especialmente cuando venimos de otro país donde las cosas funcionan diferente. Pero entender lo básico —cómo funcionan los referidos, qué cubre tu seguro, y a quién puedes acudir por ayuda— puede marcar una gran diferencia para ti y tu familia.
La buena noticia es que no tienes que hacerlo solo. Hay navegadores, clínicas comunitarias, líneas de ayuda y programas en cada condado que están ahí para apoyarte, explicarte los pasos y ayudarte a tomar decisiones informadas. Preguntar no cuesta nada, y muchas veces es el primer paso para recibir la atención que necesitas.
Lo más importante: no esperes a que algo se vuelva urgente. Aprender un poco ahora puede ayudarte a cuidar mejor tu salud y la de tus hijos más adelante.
Health Commission.
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